Formulir Identitas Pasien Baru

1. Nama Lengkap Pasien (KTP/SIM/Passport) *
2. Nama Keluarga (marga/ayah/ibu/suami) *
3. No. KTP/ KTA *
4. Cara Pembayaran *
5. No Kartu Jaminan
6. Tempat Lahir *
7. Tgl Lahir *
 Tanggal/Bulan/Tahun
8. Jenis Kelamin
9. Gol Darah
10. Status Nikah
11. No. HP *
12. Pendidikan
13. Pekerjaan
14. Agama
15. Alamat sesuai KTP/Identitas *
- Alamat Domisili *
- Telepon
16. Kodepos
17. Negara
18. Provinsi *
19. Kota *
20. Kecamatan *
21. Kelurahan *
22. Tujuan Poli
23. Unggah KTP Pasien /KIA /KTP Wali (Untuk pasien anak) *

Pilih file...
- Ketik ANGKA yang tertera
* Field yang wajib diisi
   SIMPAN
20/04/2024